Наложение гастростомы (гастростомия): показания, проведение, жизнь после

Одним из вариантов лечения непроходимости желудка и пищевода является наложение гастростомы. Благодаря такому вмешательству, создается искусственный ход через переднюю брюшную стенку, что позволяет пациенту нормально питаться, а врачу — проводить различные диагностические манипуляции. Операция может выполняться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях.

В каких случаях накладывается гастростома?

Наложение гастростомы показано при следующих состояниях:

Постоянная гастростома:

• Неоперабельная опухоль глотки или пищевода.
• Опухоль средостения, сдавливающая пищевод.
• Опухоль входного отдела желудка.
• Рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся бужированию.
• Пациенты с поражением нервной системы, у которых нарушен глотательный рефлекс (пациенты с инсультом, миастенией, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями головного мозга).

Постоянная гастростома может обеспечить пациенту почти полноценное энтеральное питание, причем на долгое время. Ее можно отнести к паллиативным операциям – она продлевает человеку жизнь, при этом не устраняя основную проблему. Качество жизни, конечно, ухудшается, но в основном не из-за наличия гастростомы, а из-за основного заболевания.

Временная гастростома:

• Ранения грудной клетки с повреждением пищевода.
• Тяжелые челюстно-лицевые травмы.
• Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
• Ожоги пищевода на время заживления и восстановления проходимости.
• В некоторых случаях после обширных операций на брюшной полости (резекция желудка, ликвидация острой кишечной непроходимости) для декомпрессии и аспирации желудочного содержимого.
• На период подготовки к операциям на пищеводе или желудке у сильно истощенных пациентов, если очевидно, что этот период будет достаточно долгим.

Временная гастростомия позволяет обеспечить полноценное питание на период временной невозможности естественного приема пищи. Временная гастростома формируется таким образом, чтобы ее можно было удалить в дальнейшем без повторной обширной операции.

Показания для гастростомы

Верхний отдел пищеварительного канала составляют ротовая полость, глотка и пищевод, гастростома накладывается при долговременном нарушении проводящей функции каждого из этих анатомических отделов в результате травмы или болезни. Полноценное питание имеет важнейшее значение для больного человека, без восполнения увеличенных из-за болезни потерь белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов нельзя надеяться на быстрое восстановление. Нутритивная поддержка с использованием лечебного питания сегодня считается полноправным элементом терапевтического воздействия при любом заболевании и травме.

Для успешного излечения некоторых патологических состояний требуется длительное выключение части пищеварительной трубки «из ежедневного оборота» при фактической возможности естественного питания. Использование внутривенных растворов не способно восполнить все необходимые нутриенты, а проведенный через нос в желудок зонд постоянным давлением вызывает ишемию слизистой оболочки, образуя пролежни, опасные разрывом стенки пищевода. Единственная альтернатива для полноценного питания — гастростома.

Показания к наложению гастростомы:

• со стороны ротовой полости — это, в первую очередь, невозможность питания при распространенных злокачественных процессах дна рта или языка, на время эффективного послеоперационного восстановления обширной травмы лица, лечение тяжелых ожогов пищеварительного тракта;
• патология глотки — перекрывающие её просвет злокачественные опухоли, состояние после калечащей операции при местно-распространённой карциноме, рубцовые сужения после тяжелого ожога, нарушения иннервации с невозможностью глотания при неврологических заболеваниях;
• непроходимость пищевода и зоны перехода его в желудок из-за рака или рубцового сужения после ожога, осложняющиеся аспирационной пневмонией хронические свищевые ходы в трахею и крупные бронхи, а также необходимость «выключения из оборота» для полноценного восстановления при операциях по поводу травм с разрывом пищевода, воспаленном дивертикуле или свищах, для выполнения реконструктивно-пластических вмешательств.

Наши врачи вам помогут

Оставьте свой номер телефона

Виды гастростомии

На сегодняшний день существует около 100 различных методов наложения гастростомы. Основная суть операции – это формирование свища, соединяющего полость желудка с окружающей средой.

Операции, когда отверстие в желудке просто подшивали к коже, как при колостоме, ушли в прошлое. Основной их недостаток: содержимое желудка постоянно выливалось наружу.

Необходимо сформировать тоннель, который и будет служить свищем. Желательно также создать некоторое подобие клапанов по ходу свища. В этот тоннель вставляется трубка диаметром около 8 мм из ПВХ или резины. Трубка вводится в отверстие свища для каждого кормления, или же она закладывается сразу во время формирования гастростомы и находится там постоянно.

Гастростомический свищ в различных методиках может быть сформирован из стенок желудка, выкроен из лоскутов стенки желудка, из кожного лоскута, или же для этих целей может быть использован участок тонкой кишки.

Наиболее распространены на настоящее время виды гастростомии – это гастростомия по Витцелю, по Штамму-Кадеру, а также по Топроверу.

Разновидности метода

Существуют временные и постоянные способы наложения гастростомы. В первом случае в желудок устанавливается резиновый катетер диаметром не более 1 см, через который вводится жидкая или полужидкая пища. Такой метод является относительно простым, но сопровождается физическим и психологическим дискомфортом для пациента, что связано с постоянным нахождением трубки в просвете желудка.

У каждого метода имеются свои достоинства, недостатки и особенности, поэтому выбор всегда осуществляется индивидуально.

Подготовка к операции гастростомии

Гастростомия – это паллиативная операция, проводимая по жизненным показаниям. Основной контингент пациентов – это ослабленные истощенные онкологические больные. Можно сказать, что единственное противопоказание для нее – это агональное состояние.

В остальных случаях при недостаточно компенсированном состоянии проводится предоперационная подготовка:

1. Восполняются потери жидкости при гиповолемии. Для этого внутривенно вливаются физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Контроль проводится по уровню центрального венозного давления, диуреза, уровню гематокрита.
2. Коррекция электролитных нарушений под контролем анализа основных электролитов плазмы.
3. Восполнение дефицита белка путем парентерального питания (переливание белковых гидролизатов, растворов аминокислот, плазмы) или энтеральное питание через назогастральный зонд.
4. При анемии возможно переливание крови или эритроцитарной массы.
5. Максимально возможная компенсация функции сердца и дыхательной функции.
6. Лапароцентез при асците.
7. Психологическая подготовка пациента: он должен ясно представлять себе дальнейшую жизнь с гастростомой и не бояться этого. В некоторых случаях пациенты отказываются от такой операции из-за недостаточной информации об этом.
8. Если пищевод проходим для назогастрального зонда, непосредственно перед операцией проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка.

Гастростомия может быть самостоятельной операцией или же частью другой обширной операции.

Что вы будете чувствовать?

Возможны несильные болевые ощущения в полости носа, глотке и рвотные позывы, но это испытывают не все пациенты. Важно слушать команды врача и правильно дышать ртом. Почти все пациенты удовлетворительно переносят и данную манипуляцию, и лечение с установленным зондом. Не волнуйтесь, носовое дыхание сохранится. Иногда требуется 2-3 дня, чтобы привыкнуть к зонду. В крайних случаях доктор может назначить обезболивающие, противорвотные препараты и спазмолитики. В первое время нужно прислушаться к себе и понять, в каком положении вам лучше находиться, чтобы снизить дискомфорт в данной зоне. Главное – сохранять спокойствие и не забывать, что это необходимая и временная мера. По мнению многих пациентов, их страхи перед постановкой зонда были сильно преувеличены.

Гастростомия по Витцелю

На сегодняшний день наиболее часто применяемой является гастростомия по Витцелю:

• Обычно проводится под общей анестезией. У очень ослабленных пациентов допускается проведение под местной инфильтрационной анестезией.
• Положение – на спине, с несколько опущенным ножным концом. Это нужно для того, чтобы обычно поджатый у таких пациентов желудок опустился ниже реберной дуги.

• гастростомия по Витцелю Разрез – слева по середине прямой мышцы живота вниз длиной 4-5 см.

• Послойно рассекаются кожа, мышца, апоневроз, брюшина.
• Стенка желудка выводится в рану.
• По средней оси ее в косовосходящем направлении укладывается трубка. Конец трубки должен проецироваться на воздушный пузырь в кардиальном отделе.
• Трубка обшивается сверху серозно-мышечными швами на длину 5-7 см. Для этих целей может быть применен и сшивающий аппарат. Складки серозной оболочки над трубкой должны быть сомкнуты до полного соприкосновения краев. Таким образом, формируется тоннель.
• Вокруг конца трубки накладывается кисетный шов (круговой). Внутри него производится прокол стенки желудка, трубка через этот прокол погружается внутрь. Кисетный шов затягивается. Поверх него накладывается еще несколько швов для закрепления.
• Париетальную брюшину в области погруженной трубки подшивают по кругу к желудку. Остальную часть сшивают непрерывным швом. Создается герметичность брюшной полости.
• Гастропексия – желудок без всякого натяжения подшивается к брюшной стенке несколькими швами.
• Наружный конец трубки выводится или через основной разрез или (чаще) чуть в стороне от него, для этого делают отдельный прокол.
• Рана послойно ушивается.
• Выведенная наружу трубка пережимается зажимом или закрывается специальной пробкой.

Видео: пример проведения гастростомии по Витцелю (на кролике)

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Принцип операции – также создание тоннеля для трубки из стенок желудка, но в данном случае он получается не косовосходящим, а перпендикулярным стенке желудка.

1. Разрез аналогичен первому методу.
2. Передняя стенка желудка вытягивается держалками по типу конуса. На вытянутой части накладывается три кисетных шва, на расстоянии 2 см друг от друга, нити при этом не затягиваются.
3. На верхушке конуса производится небольшой разрез, вставляется трубка. Затягивается сначала первый шов, трубка инвагинируется внутрь, затем поочередно затягивается второй и третий швы. Получается прямой канал, образованный внутри серозной оболочкой желудка с находящейся в нем резиновой трубкой.
4. Желудок подшивают к брюшной стенке.
5. Рану слой за слоем ушивают, оставляя конец трубки снаружи.

Оба этих метода больше подходят для наложения временной гастростомы. Гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой, которая способна спаиваться, если трубку извлечь.

Если необходимость в гастростоме отпадает, трубка извлекается без повторной операции, свищевое отверстие постепенно заживает самостоятельно. Однако это преимущество становится недостатком в другой ситуации: если трубка случайно выпадает из канала, вставить ее на место будет затруднительно.

Гастростомия по Топроверу

Это уже метод наложения постоянной гастростомы:

• Левосторонний трансректальный доступ.
• В операционную рану вытягивается конус из передней стенки желудка.
• Так же, как и при методике по Кадеру, на него накладывается три этажа кисетных швов.
• На верхушке конуса делается отверстие, внутрь вставляется резиновая трубка. Кисетные швы затягиваются. После послойного ушивания раны трубка извлекается, края отверстия желудка подшивают к коже.
• В результате такой операции получается губовидный свищ с гофрированными стенками, сформированными не из серозной, а из слизистой оболочки желудка. Эти складки препятствуют вытеканию содержимого желудка наружу. В получившееся отверстие при каждом кормлении вставляется трубка, после кормления она извлекается.

гастростомия по Топроверу Такая гастростома самостоятельно не заживет. Если возникнет необходимость ее ликвидировать, придется делать повторную операцию.

Видео: пример установки постоянной гастростомы

Эндоскопическая гастростомия

Существует методика чрезкожной эндоскопической гастростомии. Основное условие для этого – проходимость пищевода, чтобы можно было ввести эндоскопическую трубку. Это вмешательство не требует общей анестезии и с первого взгляда достаточно простое: гастростомическая трубка вводится через маленький прокол брюшной стенки.

Однако эта операция достаточно сложна для хирургов, требует отточенных навыков. Проводится двумя хирургами.

1. Через пищевод в желудок вводится эндоскоп. Под визуальным контролем врач выбирает участок на передней стенке желудка, наиболее подходящий для прокола и упирается в него концом эндоскопа.

2. Другой хирург с наружной стороны находит это место, прощупывая брюшную стенку. Для лучшей визуализации в операционной выключают освещение, чтобы освещенный конец эндоскопа просвечивался.
3. Проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина.
4. С наружной стороны брюшная стенка и стенка желудка прокалывается троакаром, в его просвет вводится проводник (нить). С помощью эндоскопа нить захватывается и выводится через рот.
5. К концу нити прикрепляется гастростомическая трубка.
6. По ходу проводника трубка вводится в желудок.
7. С помощью эндоскопа проверяется правильность ее установки.
8. Трубка фиксируется.

Видео: описание установки гастростомы под эндоскопическим контролем

Как проходит постановка назогастрального зонда?

Эту манипуляцию выполняет лечащий врач или врач отделения эндоскопии, когда есть необходимость в эндоскопическом контроле. Зонд под местной анестезией заводится через носовой ход в глотку и медленно продвигается в желудок, при этом пациент помогает врачу, делая глотательные движения. При постановке не нужно оказывать сопротивление, поскольку это приносит еще больший дискомфорт.

Сразу после операции

Сразу после установки гастростомы в течение суток продолжается еще парентеральное питание. На следующие сутки вводится небольшое количество физраствора шприцем для промывания и проверки проходимости трубки.

В первые-вторые сутки пациенту вводятся небольшими порциями (по 50-100 мл) раствор глюкозы, физраствор, несладкие отвары из сухофруктов. Объем жидкости не должен превышать 1 л в сутки.

При нормальной проходимости, отсутствии регургитации на третий день можно ввести разбавленный мясной бульон (300 – 500 мл).

В течение первой недели желательно введение пищи с помощью шприца, очень медленно.

Если никаких жалоб нет, можно добавлять в рацион жидкие протертые каши на воде. Кашу вводить порциями не более 70 мл за один раз. Общий объем за сутки – 400-500 мл. При этом продолжается введение компота, светлого чая без сахара и бульона.

Постепенно объем пищи доводится до 1500 мл к концу недели, количество разовой порции также постепенно возрастает (до 180 мл).

В течение недели после гастростомии не нужно принимать душ или ванну.

Гастростомическая трубка при постоянной гастростоме не извлекается до полного заживления раны.

Уход за пациентом с гастростомой, особенности питания

Если правильно ухаживать за гастростомой, она не доставляет пациенту больших неудобств и позволяет организовать правильное, достаточное для функционирования организма питание. Рацион таких пациентов согласовывают с врачом. Для приготовления домашних смесей используют:

• молочные, кисломолочные продукты;
• рыбные мясные бульоны;
• сырые яйца;
• жидкое пюре из отваренных овощей, фруктов;
• перетертые каши, супы;
• кисели, компоты, чай.

В готовой смеси не должно оставаться твердых комочков, для этого ее перетирают, измельчают в блендере.

Питание через гастростому

К периоду выписки (10-14 дней после операции) объем питания доводится до 2 л в сутки, количество кормлений сокращается, пища вводится с помощью воронки, присоединяемой к наружному концу трубки. Пациент обучается это делать самостоятельно или с помощью родственников.

питание через гастростому

Продукты, которые могут быть введены через гастростому: протертые супы, каши, мясные и рыбные бульоны, молоко, кефир, йогурт, фруктовые и овощные пюре, сырое яйцо, чай, компот, кисели.

Пища должна быть теплой, не горячей и не холодной.

Выпускаются также специальные смеси для энтерального питания, сбалансированные по составу питательных веществ и обогащенные витаминами и микроэлементами.

После адаптации обычно требуется 5-6 кормлений в сутки, объем одной порции 300 – 400 мл. Это так называемое болюсное питание.

Иногда болюсное питание переносится плохо, особенно тяжелыми лежачими пациентами. Тогда назначается непрерывное питание: пищевая смесь вводится медленно непрерывно с помощью специального дозатора или помпы.

Перед и после каждого кормления трубку необходимо промывать физраствором или обычной негазированной водой с помощью шприца.

Если установлена постоянная трубка, после кормления она пережимается или закрывается специальной пробкой. Конец трубки обычно прикрепляется к коже лейкопластырем или используется другой метод фиксации (поясом).

Если пациент может жевать, ему можно дать пережевать небольшую порцию пищи для получения вкусовых ощущений и усиления секреции желудка. После пережевывания пища выплевывается.

При появлении мацерации (мокнутия) кожи вокруг свища, она обрабатывается антисептиками, наносится цинковая или другая мазь, накладывается стерильная салфетка.

Пациентам: Гастростома. Вопрос-ответ!

Полный текст статьи:

Вопрос 1. Что такое гастростома и гастростомическая трубка?

Гастростома — это искусственное отверстие, соединяющее переднюю брюшную стенку с желудком.

Гастростомическая трубка

— медицинское изделие, установленное в канал гастростомы и позволяющее вводить питание и лекарства непосредственно в желудок.

Вопрос 2. Зачем нужна гастростома?

Гастростома нужна для кормления или введения лекарств непосредственно через отверстие (стому) в брюшной стенке прямо в желудок.

Многие дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, при кормлении через рот имеют потенциальный риск удушья или заброса пищи в лёгкие (аспирации). Часто они и вовсе не могут принимать пищу обычным путём (через рот) и нуждаются в специальных трубках (назогастральный зонд, гастростомическая трубка, пр.).

Многие из детей-инвалидов имеют не только нарушение глотания, но и плохой аппетит, а потому страдают гипотрофией и нарушением роста, так как не получают нужного объёма питательных веществ и калорий. Это влияет и на иммунитет ребенка: он чаще болеет простудными заболеваниями.

Вопрос 3. Почему у паллиативных пациентов не рекомендуют использовать назогастральный зонд более 4–8 недель?

Если использование назогастрального зонда прогнозируется на длительный период (более 1–2 месяцев), необходимо рассмотреть возможность и целесообразность установки гастростомической трубки. Помимо медицинских показаний, у нее есть и эстетическая составляющая — гастростомическая трубка спрятана под одеждой, что позволяет пациенту и семье быть более социализированными.

Длительное использование назогастрального зонда может привести к следующим осложнениям: пролежни; инфекции околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда; заброс содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и лёгкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение.

Вопрос 4. Есть ли противопоказания для наложения гастростомы?

Да. В некоторых случаях наложение гастростомического отверстия невозможно, например, при выраженном асците, перитонеальном диализе, выраженной портальной гипертензии, выраженной гепато- или спленомегалии, ожирении высокой степени, анатомических дефектах в результате предыдущей операции или воспаления, др.

Вопрос 5. Какие бывают виды гастростомических трубок?

Есть два основных вида гастростомических трубок: – чрескожная эндоскопическая, – баллонная (длинная и низкопрофильная).

Разным детям подходят разные трубки. Это зависит от периода времени, в течение которого гастростома будет у ребенка, рекомендаций врача и от того, подходит ли данная трубка ребенку и его семье.

Преимущество баллонных гастростомических трубок в том, что наркоз дается, как правило, только один раз — при первичной установке трубки. При её замене общий наркоз и госпитализация не нужны.

Длинная баллонная гастростомическая трубка (с раздельными портами ввода и вывода) Низкопрофильная баллонная гастростомическая трубка ЧЭГ (чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка)

Вопрос 6. Как устанавливают гастростомическую трубку?

В настоящее время для установки гастростомических трубок используют минимально инвазивные процедуры, которые длятся 15–20 минут.

Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ЧЭГ)

Установка баллонной гастростомической трубки

1. Определяется место пункции и выполняется гастропексия. 2. Пунктируется желудок, вводится проводник и расширяется канал стомы (под эндоскопическим контролем). 3. Устанавливается гастростомическая трубка (снаружи внутрь желудка), заполняется баллон.

Вопрос 7. Как меняют гастростомическую трубку?

Для постановки и для замены ЧЭГ нужен общий наркоз и госпитализация в клинику. Баллонная гастростома может меняться без наркоза в домашних условиях, что крайне актуально для паллиативных пациентов.

В среднем, баллонную гастростому рекомендуют менять каждые 4–6 месяцев, ЧЭГ может быть заменена через 1,5–2 года.

Вопрос 8. Могут ли возникать проблемы с гастростомической трубкой?

Да, иногда могут наблюдаться проблемы со стороны гастростомического отверстия (подтекание содержимого желудка, инфекция, грануляции) или со стороны гастростомической трубки (закупорка, диспозиция/выход трубки).

В большинстве случаев проблемы возникают из-за несоблюдения правил ухода или рекомендаций производителя.

Вопрос 9. Как ухаживать за гастростомой?

1. Ежедневно промывайте кожу вокруг стомы (гастростомического отверстия) и под устройством внешней фиксации, либо крышку трубки (если это низкопрофильная гастростома) теплой водой с мылом.

• Можно также принимать обычную ванну или душ, но новую трубку нельзя погружать в воду в течение трех недель после операции. После душа убедитесь, что область вокруг стомы тщательно высушена. Не присыпайте её тальковой пудрой.
• По назначению врача помимо обработки водой с мылом можно использовать раствор бесспиртового антисептика (например, мирамистин, октенисепт, пр.).

2. Чтобы предотвратить закупорку, гастростомическую трубку следует промывать водой до и после каждого кормления и введения лекарств.

• Промывайте трубку водой болюсно в количестве как минимум 20–40 мл (если нет ограничения приема жидкости, у новорожденных — 10 мл).

3. После полного формирования стомы каждый день поворачивайте гастростомическую трубку на 360 градусов, чтобы избежать нарастания грануляционной ткани вокруг стомы.

4. Проверяйте ежедневно, что трубка «не утонула» и устройство наружной фиксации правильно установлено (приблизительно 2–5 мм от поверхности кожи). Для этого ежедневно оценивайте глубину стояния трубки по внешним меткам. После обработки гастростомического отверстия и самой трубки ежедневно аккуратно проверяйте, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку (можно аккуратно потянуть на себя до упора), а потом опускайте наружный фиксатор до нужной метки.

• Наружное фиксирующее устройство нельзя смещать в течение двух недель после операции, чтобы трубка правильно установилась. Если в течение этого времени наблюдается сжатие и дискомфорт, сообщите об этом специалистам.
• При установлении некоторых гастростом накладываются дополнительные клипсы для гастропексии (фиксации желудка к передней брюшной стенке для профилактики рефлюкса). Длительность стояния клипс определяется хирургом, потом они или отпадают самостоятельно, или их снимает врач. Если в течение этого времени наблюдаются сжатие, дискомфорт, покраснения — сообщите специалисту.
• Если Вы обнаружили, что гастростомическая трубка погружена глубоко в желудок, не подтягивайте её самостоятельно, сообщите об этом специалистам.

5. Не используйте окклюзионные повязки поверх гастростомы, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий.

• Проверяйте область вокруг стомы на раздражение, покраснение или припухлость. Если они появились — необходима консультация специалиста.

6. При наличии баллонной гастростомической трубки воду в баллоне проверяйте и/или меняйте еженедельно, используя стерильную воду (в больнице) или охлажденную кипячёную воду (дома). Объём жидкости нужно каждый раз сверять с указанным в инструкции к данной гастростомической трубке.

• Гастростомическую трубку следует менять в среднем каждые 4–6 месяцев в соответствии с заводской инструкцией.
• Если гастростома наложена недавно, не проводите никаких манипуляций с баллоном гастростомической трубки в течение 2–3 недель после операции, чтобы желудок плотно прилегал к брюшной стенке.
• Нельзя заполнять баллон другими растворами (физраствором, фурацилином, пр.). Можно использовать только стерильную (кипячёную) воду.

Вопрос 10. Нужно ли ухаживать за полостью рта, если ребенка кормят через гастростому?

Да. Гигиена полости рта должна проводиться обязательно, даже если ребенок не ест через рот. Зубы нужно чистить два раза в день. При необходимости — использовать искусственную слюну или жидкость для полоскания рта.

• Если питание через рот сокращено либо вообще не осуществляется, на зубах может быстро образоваться налет. Плохая гигиена полости рта вызывает болезненные ощущения и способствует развитию или поддержанию инфекции и воспалительных явлений в носоглотке и верхних дыхательных путях.

Вопрос 11. Чем обрабатывать кожу вокруг гастростомического отверстия?

Кожа протирается кипячёной водой, просушивается и затем орошается спреем местного антисептика типа мирамистина. В некоторых случаях при необходимости может быть наложена одним слоем салфетка из нетканого материала.

• Салфетки из марли не должны использоваться.
• Гастростома должна свободно «дышать», её нельзя заклеивать слоем салфеток и пластырем, так как это может привести к пролежням, инфекции и грануляциям.
• Перекись водорода не используется для обработки кожи вокруг гастростомы, так как она может способствовать развитию грануляций.

Вопрос 12. Как кормить через гастростому?

Перед кормлением.

• Осмотрите и послушайте ребёнка, проверьте, всё ли в порядке, осмотрите место гастростомы на предмет инфекции и/или подтекания желудочного сока через отверстие в коже; осмотрите саму гастростому, её целостность.
• Подготовьте лоток (обработайте лоток спиртовым антисептиком или спиртовой салфеткой, кладите на него только одноразовые или стерильные принадлежности, промывку для гастростомы).
• Проверьте питание: соответствует ли данному ребёнку, целостность упаковки, срок годности, правильность объёма, правильность времени приёма, температуру (питание должно быть комнатной температуры или температуры тела).
• Придайте ребёнку правильное положение для кормления (верхняя половина туловища должна быть минимум под углом 30–45 градусов, что помогает пищеварению и снижает вероятность рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод).
• Подготовьте всё для кормления в зависимости от рекомендованного врачом способа (струйно, «самотёком», через помпу/шприцевой насос).
• Проверьте функционирование гастростомы (прикрепите шприц к гастростоме и медленно тяните поршень назад, пока не покажется содержимое желудка; после постановки гастростомы в течение трёх месяцев необходимо ежедневно перед кормлением проверять pН желудка с помощью лакмусовой бумажки).
• Обработайте гастростому и трубку антисептиком (обрабатывайте все части гастростомической трубки и соединения перед каждым кормлением — они чаще всего инфицируются). Дайте антисептику высохнуть перед тем, как присоединить шприц, коннектор и пр.

Во время кормления.

• Кормление любым способом должно длиться не менее 15–20 минут, это физиологично и является профилактикой заброса содержимого желудка в пищевод и лёгкие.
• Не оставляйте ребёнка одного во время кормления, слушайте его и разговаривайте с ним. Если во время кормления появляются кашель или абдоминальный дискомфорт — остановите кормление.
• Помните, что кормление в кругу членов семьи, за общим столом — это хорошая социализация ребёнка.
• Кормление шприцом болюсно или струйно не рекомендуется.
• Кормление «самотёком» — минимум 20 минут. Скорость подачи можно регулировать как при сообщающихся сосудах — поднятием или опусканием шприца с едой (водой). Перед кормлением промойте струйно гастростомическую трубку и заполните охлаждённой кипячёной водой. После подключения шприца с питанием следите, чтобы вода не ушла быстрее, чем будет поступать питание. После кормления промойте струйно гастростомическую трубку охлаждённой водой.
• Кормление с помощью помп (энтероматов, шприцевых насосов) проводится по перечисленным выше правилам. Помпы могут быть стационарные и портативные, экономят время персонала при использовании в клинике. Портативная помпа дает большую мобильность семье и пациенту.

После кормления.

• МЕДЛЕННО промойте гастростомическую трубку охлаждённой кипячёной водой струйно.
• Перекройте зажим (при длинной гастростоме), потом отсоедините шприц и закройте выходное отверстие трубки пробкой. При низкопрофильной гастростоме перекройте зажим трубки, отсоедините шприц, отсоедините трубку, закройте клапан гастростомы.
• Проследите, чтобы ребёнок чувствовал себя комфортно, кожа вокруг гастростомы и одежда были сухими.

4. У некоторых детей гастростома может использоваться только для введения определённых лекарств или лечебных смесей. Если у ребёнка стоит гастростомическая трубка, это не значит, что ему полностью противопоказано есть через рот. У некоторых детей (по согласованию с врачом) может сохраняться смешанное питание, например, твёрдая пища — через рот, жидкости — через гастростому.

5. Если у ребёнка полностью отпала необходимость в гастростоме, трубку удаляют. При этом отверстие гастростомы может или полностью закрыться спонтанно (как правило, в течение недели), или его зашивают, если этого не произошло в течение месяца.

Вопрос 13. Как вводить лекарства через гастростому?

Не добавляйте лекарство прямо в еду. Проконсультируйтесь насчёт пациентов с ограничениями в приёме жидкости, так как может понадобиться уменьшить объёмы промывки до и после лекарства. Решите, можно ли вводить данное лекарство через гастростому (иногда размельченные препараты не оказывают ожидаемого действия или могут привести к закупорке трубки). Некоторые препараты (например, медленно высвобождающиеся) нельзя измельчать. Жидкости или растворимые таблетки являются предпочтительными лекарственными формами для введения через трубку. Многие инъекционные формы лекарств могут быть введены через гастростому.

Пошаговая инструкция:

• Согласуйте с врачом, нужно ли делать перерыв после кормления перед введением лекарств.
• Соберите необходимые лекарства и оборудование, например, шприцы, пестик и ступку.
• Приготовьте каждое лекарство отдельно. Никогда не смешивайте лекарства без согласования с врачом.
• Прекратите кормление и промойте трубку, по меньшей мере, 30 мл воды для детей старше двух лет и подростков, для детей младше двух лет — 10–20 мл (согласуйте с врачом).
• Растворимые таблетки: растворите в 10–15 мл воды, введите в трубку.
• Жидкости: встряхните, вязкую жидкость непосредственно перед введением разведите в равном количестве воды, введите в трубку.
• Таблетки: измельчите таблетки, используя пестик и ступку. Смешайте с 10–15 мл воды и введите в трубку.
• Капсулы: откройте капсулы, высыпьте лекарство в ёмкость для лекарств. Смешайте с 10–15 мл воды и введите в трубку.
• После введения каждого лекарственного средства ополосните приспособление для измельчения, наберите воду (10–15 мл) в использованный шприц и влейте в трубку. Таким образом Вы обеспечите введение всей дозы.
• Если нужно ввести более одного лекарства, обеспечьте промывку как минимум 10 мл воды между 2 лекарствами, чтобы очистить трубку. После введения последнего лекарства промойте трубку как минимум 30 мл воды.
• Нужно ли делать перерыв перед возобновлением кормления? Согласуйте с врачом.
• Возобновите кормление.

Вопрос 14. Что делать, если гастростома закупорилась?

При частичной закупорке — промойте теплой кипячёной водой.

Если не помогает — газированной водой, кока-колой или свежевыжатым ананасовым соком (экспозиция в трубке — 20 минут).

При полной или частичной закупорке (если неэффективны предыдущие способы) — панкреатин (разведите в воде и введите в трубку на 30–90 минут).

При невозможности разблокировать — замена гастростомы.

• Для профилактики промывайте водой до и после кормления в объёме 20–40 мл (минимальный объём 10 мл подходит для всех возрастов).
• Для профилактики используйте формы лекарственных средств, которые не «забивают» трубку.
• Если закупорка случилась — не волнуйтесь, так как это не причинит вреда здоровью ребенка. Если нужно ввести препараты, которые обязательны для регулярного приёма (например, противосудорожные) — проконсультируйтесь с врачом. Временно их можно дать ребёнку через назогастральный зонд, ректально и др.

Вопрос 15. Что делать, если воспалилась кожа вокруг гастростомического отверстия?

Воспаление может возникнуть в результате бактериальной или грибковой инфекций.

При поверхностной инфекции — крем/мазь с антибиотиками бактерицидного действия (например, с неомицином, бацитрацином). При необходимости добавляется противогрибковый препарат.

При глубокой инфекции — системные антибиотики +/– противогрибковые лекарственные средства (внутрь).

Признаки инфекции: эритема, отёк, болезненность, гнойное отделяемое, плохой запах, лихорадка (может встречаться один из симптомов или их сочетание). Необходим мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Нужно дифференцировать с грануляцией.

Перед наложением кремов/мазей — обработка стомы водой с мылом. Держите стому открытой, «дышащей» (не накладывайте повязки).

Вопрос 16. Что делать с грануляциями?

Лечить. Используйте мазь со стероидным гормоном (например, бетаметазоном — акридерм, белодерм, целестодерм, бетлибен, др.) или комбинированную с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом (например, тридерм, канизон плюс, акридерм ГК, др.).

Способ применения: аккуратно обмойте грануляцию прохладной кипячёной водой, просушите. Потом обработайте бесспиртовым антисептиком (например, мирамистином), дождитесь высыхания. Затем обильно нанесите ватной палочкой мазь с бетаметазоном на края гастростомы и грануляцию. При необходимости положите тонкую нетканую салфетку между грануляцией и наружным фиксатором гастростомической трубки. Не заклеивайте пластырем. Процедуру повторяйте 2 раза в день, курс лечения — минимум 10–14 дней.

Если грануляция инфицировалась (появилось гнойное отделяемое) — первые 3 дня пролечите мазью с антибиотиком (накладывайте 2 раза в день), а потом используйте комбинированную мазь с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом.

• Признаки грануляции — розово-красный пупырчатый кант, «плюс-ткань», слизистое отделяемое, иногда — подкравливание.

Вопрос 17. Что делать при подтекании из гастростомического отверстия?

Проверьте наружное крепление, глубину и правильность стояния, а также целостность гастростомической трубки. Проверьте состояние баллона и его наполнение (если он есть).

Проверьте объём желудка — при необходимости перед кормлением извлеките шприцом лишний воздух. Исключите давление на желудок извне, в том числе запор.

При подтекании, связанном с нарушением целостности гастростомы или несоответствием диаметра гастростомы диаметру трубки, — замена гастростомической трубки.

Подберите оптимальное положение ребёнка при кормлении, чтобы улучшить опорожнение желудка, уменьшить его объём и давление при введении пищи.

• Подтекание часто встречается в течение 3–4 недель после постановки гастростомы, пока не сформируется кожный канал. Проводится обычный гигиенический уход. Для профилактики или лечения мацерации кожи используются барьерные кремы и мази с оксидом цинка.
• При сниженной моторике желудка или гиперсекреции желудка назначаются такие лекарственные средства, как прокинетики и антациды.
• Подтекание может встречаться при инфекции гастростомы (уход и лечение см. Вопрос 15).
• Если все вышеуказанные методы не решили проблему, попробуйте перевести ребёнка с болюсного питания на непрерывное. Если при непрерывном питании проблема не уходит, нужно уменьшить скорость подачи смеси.

Вопрос 18. Что делать, если гастростомическая трубка полностью вышла из желудка наружу?

При баллонной гастростомической трубке нужно иметь запасную, чтобы сразу вставить новую. Если новой нет, вставьте и закрепите пластырем старую, или катетер Фолея (размер 12), или аспирационный катетер, чтобы не закрылось гастростомическое отверстие, срочно вызовите врача для замены на новую.

Помните, что отверстие может быстро закрыться. В зависимости от различных факторов и индивидуальных особенностей организма гастростома начинает закрываться через 1–2 часа и в большинстве случаев полностью закрывается через 4–6 часов.

Вопрос 19. Есть ли преимущества у низкопрофильных гастростом?

Да. Улучшается качество жизни, так как трубка маленькая и незаметна под одеждой, не нужно дополнительного крепления пластырем.

Высоконадёжная крышка порта предотвращает спонтанное открытие трубки и протекание. Антирефлюксный клапан предотвращает обратный ток содержимого из желудка.

Облегчена циркуляция воздуха вокруг стомы.

Ребёнок не может случайно выдернуть трубку у себя или у того, у кого она стоит, так как нет длинного «хвоста».

Предпочтение лучше отдавать «атравматичным» трубкам, у которых дистальный кончик трубки не выходит за пределы баллона («утоплен»), что предотвращает раздражение противоположной стенки желудка, а коническая форма дистального кончика трубки обеспечивает легкое введение.

Материал, из которого сделана трубка, должен быть гипоаллергенным. Предпочтение, как правило, отдается медицинскому силикону, не содержащему латекс, диэтилгексилфталат и другие вещества, вызывающие аллергию и другие нежелательные реакции.

Рентгенонепроницаемое покрытие по всей длине трубки дает возможность проведения рентгеноскопической визуализации.

Вопрос 20. Какие литературные и интернет‑источники существуют по гастростоме?

Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии

J. Lee, R. Spratling. Care of Gastrostomy Feeding Tube. Association of Rehabilitation Nurses. Rehabilitation Nursing, 2014, 39: 221–224.

Как вводить лекарства через гастростому

Чрескожная эндоскопическая гастростомия

https://www.youtube.com/watch?v=atQGkK0zW2s

Баллонная низкопрофильная гастростомическая трубка

– Уход, кормление, замена, общие проблемы (подтекание, инфекции, грануляции):https://www.youtube.com/watch?v=B4tKh51XJ6Y

– Уход, кормление, замена, грануляции: https://www.youtube.com/watch?v=A5TLBEzulcE

– Обработка области гастростомы: https://www.youtube.com/watch?v=S75imEdB3YU

– Жизнь с трубкой: https://www.youtube.com/watch?v=KSx7j6WQ7N0

– Замена трубки: https://www.youtube.com/watch?v=f4AIBtKEDYA

– Кормление «самотёком»: https://www.youtube.com/watch?v=ae1uuF5WtQI

Как выглядит инфекция гастростомического отверстия

https://emedicine.medscape.com/article/149665-overview

Факторы, влияющие на спонтанное закрытие стомы после удале- ния гастростомической трубки

F. Khan, J. Fisher, E. Sparks, J. Iglesias, et al. Factors Affecting Spontaneous Closure of Gastrocutaneous Fistulae After Removal of Gastrostomy Tubes in Children With Intestinal Failure. Downloaded from pen.sagepub.com at University of Stellenbosch on March 24, 2015.

Скачать источник: «ГАСТРОСТОМА в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений», под редакцией к.м.н., доцента Савва Н. Н. — М., 2015.

Строение современной гастростомической трубки

Существует множество разновидностей гастростомических трубок. Основные компоненты, из которых должна состоять трубка для удобства ее применения:

• Сама трубка.
• Внутренний фиксирующий блок (обычно это небольшой баллончик, наполняемый жидкостью через отдельный портал на наружном конце трубки).
• Наружное фиксирующее устройство.
• Антирефлюксный клапан.
• Зажим.
• Пробка.

Существуют виды гастростом для активных пациентов – они практически незаметны на теле и никак не ограничивают нормальную физическую активность.

Гастростомические трубки достаточно дорогие (минимальная цена начинается от 50 евро). Поэтому при отсутствии специального устройства в качестве гастростомы возможно установление обычного катетера Фолея, который устроен по тому же принципу.

Советы и рекомендации врача

Особое внимание следует обратить на послеоперационный период. В течение двух недель рану нельзя мочить, обрабатывать только порекомендованными врачом средствами, использовать стерильные салфетки. Объем вводимой смеси в период реабилитации не должен превышать 200 мл. Впоследствии его можно увеличить до 300 мл.

Очень важно:

• следить за гигиеной и обрабатывать область гастростомы;
• соблюдать режим питания, вводить смесь понемногу, медленно;
• при появлении любых неполадок связаться с врачом;
• менять гастростомическую трубку должен только специалист.

Сейчас есть большой выбор удобных для использования гастростомических трубок, но прежде чем приобретать какую-то, пусть даже относительно дорогую по цене модель, посоветуйтесь с врачом, почитайте отзывы людей, которые уже их использовали.

Гастростома иногда бывает необходима в период лечения заболеваний и для облегчения жизни и состояния больных с дисфагией. Это простое оперативное вмешательство, которое длится 15–40 минут. После наложения гастростомы, следует правильно ухаживать за ней, во избежание развития осложнений.

Плюсы и минусы установления гастростомы

Гастростома позволяет продлить жизнь пациенту. Альтернативой гастростоме является питание через назогастральный зонд. Он может быть установлен у тяжелых больных с той же целью – обеспечение питания. Однако этот метод имеет свои недостатки:

1. Не может быть установлен при полной непроходимости пищевода.
2. При длительном нахождении зонда возможны осложнения: аспирационная пневмония, пролежни пищевода, инфекционные осложнения в области носоглотки.
3. Причиняет намного больше неудобств.

Гастростомия также не лишена недостатков, при длительном существовании гастростомы возможны осложнения:

• Инфицирование брюшной полости.
• Инфицирование кожи вокруг стомы.
• Прорезывание кисетных швов.
• Кровотечения.

Однако при правильном уходе функционирование гастростомы все же намного удобнее зондового питания.

Что делать, если гастростома вышла из строя

Гастростома требует тщательного ежедневного ухода, осторожного обращения. Но иногда она перестает нормально работать, засоряется, или появляются другие неполадки. Как узнать в каких случаях следует обратиться к врачу?

Консультация специалиста нужна, если:

• трубка засорилась и не пропускает пищу;
• трубка погрузилась глубже, или, наоборот, вышла из отверстия на несколько сантиметров или выпала;
• кожа вокруг отверстия покраснела, болезненна, отечна;
• в области гастростомы появилась боль во время введения пищи, при движении;
• В трубке с раздуваемым баллончиком отсутствует жидкость, что говорит о его повреждении. Менять ее нужно каждую неделю, использовать дистиллированную или кипяченую воду.